Quiero agradecer al Dr. Alberto Burruchaga la amistosa invitación que me hizo para estar acá ante ustedes.

Mi experiencia con adictos durante los 30 años de ejercicio de mi profesión de analista se reduce a unos pocos casos si hablamos de las drogas que más alarman a la sociedad pero se incrementa si incluimos otro tipo de adicciones como son la obesidad, el cigarrillo, el juego, la aspirina, etc.

El ser humano tiene muchas fuentes de displacer. Entre estas las relaciones interpersonales que son una fuente muy importante y las infantiles son fundamentales. Lo que surge a primera vista es pensar que una persona busca las adicciones siguiendo el principio del placer, es decir, para evitar el displacer.

Pero de ese modo no se tiene en cuenta que otra fuente muy intensa y continua de displacer es la tendencia del individuo a la búsqueda del malestar, la cual está más allá del principio del placer. Por eso no hay que buscar siempre en una conducta el deseo placentero como guía, pues también puede haber una inclinación al malestar, una inclinación instintiva, pulsional, una representación del instinto de muerte.

Es decir que las adicciones no sólo buscan aliviar el dolor, también se originan en situaciones tempranas de inermidad ante un medio que obliga al bebé a no molestarlo. Es decir, muchas adicciones se originan muy tempranamente por imposición del medio. Como ejemplo, un paciente médico que yo atendí en los comienzos de mi profesión, era adicto al Demerol. Era cardiólogo, la adicción pareció haberla adquirido durante los estudios de medicina pues tenía diarreas muy intensas antes de los exámenes. Un hermano que era médico le recetó Láudano para ese síntoma y de ahí hizo la adicción. Hay que aclarar que este hermano era médico de un equipo de fútbol de primera división y que le daba droga a todos los jugadores. Sin embargo, durante el análisis se pudo hacer una hipótesis debida a actuaciones transferenciales que permitieron recuperar algo de su historia originaria. Cuando su madre quedó embarazada de él ella tenía 16 años; a los dos meses de embarazo el padre se vino a la Argentina (eran de un pueblito de Italia) y la madre, joven inexperta, se encontró en poco tiempo con una criatura a la cual no sabía cuidar. Esta criatura lloraba mucho y entonces la madre solicitó ayuda a las viejitas de la familia y el pueblo. Resultado: desde bebé le daban varias veces por día té de Amapola para que el bebé se durmiera y no molestara a la mamá y las viejitas. Su adicción estaba doblemente determinada: por un lado como lucha contra las manifestaciones intestinales de su miedo a los exámenes (fobia) y por otro lado siguiendo un mandato de no molestar a nadie y de dejar dormir a la madre. Se recibió de médico una vez casado y con hijos y con una mujer que se quejaba de que tenía mucho trabajo ocupándose de las cosas del hogar.

Freud era un adicto al tabaco y a las antigüedades, a tal punto que las adquiría más allá de sus posibilidades económicas con lo cual afectaba la economía familiar; más adelante hablaremos de la etapa de coleccionismo en las adicciones. Freud escribió muy poco acerca de las adicciones en particular cuando debiera haberse esperado lo contrario habida cuenta de sus estudios sobre la Coca y de la adicción de un amigo querido y de los pacientes alcohólicos que veía. Esto se explica por el escotoma que significó su propia adicción.

Personalmente me gusta más hablar de adicciones y los adictos en plural y no en singular. La adicción es sólo una conducta sintomática, es un signo, no es la enfermedad. Un ejemplo de ello lo tenemos en el Manuscrito K y las Neuropsicosis de Defensa donde Freud habla de algunos casos de alcoholismo: en las neurosis obsesiva aparece la dipsomanía como síntoma secundario de defensa contra los síntomas de compromiso de la enfermedad.

Y más aún, la adicción a veces ni siquiera es una conducta sintomática, no es una neurosis, el Yo de muchos adictos ha conseguido merced a cierta capacidad de síntesis, no sentir la impulsión a las drogas o al objeto de adicción como algo ajeno al Yo. Y allí no tenemos nada que hacer como analistas, salvo el poder explicar los contenidos, la historia y los hechos de esa persona.

Como analistas debemos buscar en las adicciones una teoría que las explique, que las comprenda desde el punto del conflicto inconsciente. Esto nos pone en una situación más fácil y más difícil que la de otros terapeutas y nos muestra por qué en la mayoría de estos casos no alcanza el psicoanálisis solo en el tratamiento de una adicción.

Un motivo fundamental de los fracasos terapéuticos es que se toma al paciente en tratamiento psicoanalítico cuando no está indicado en ese paciente o en ese momento. Y esa situación sólo agrega una frustración más al paciente, al medio familiar creando menos expectativas de mejoría y con respecto al terapeuta, contribuye a desilusionarse de su profesión y a su desprestigio y el del método. Si esto ocurre con cualquier tipo de paciente imagínense con que frecuencia ocurre en los distintos tipos de adictos.

Las condiciones para analizar a una persona es que sienta que algo ajeno a él e indomable le está ocurriendo, es como si Argentina tuviera un territorio propio fuera del alcance de sus leyes y de su moneda. También el paciente (paciente no es el que ya está en tratamiento sino que el que está padeciendo: paciente quiere decir padeciente) debe sentir que probó con otros métodos y fracasaron. Y por último debe tener interés no sólo en curarse sino en averiguar qué le está pasando. Ya ven que la indicación de análisis no se puede hacer a la ligera. Uno puede sin embargo tomar un paciente durante un tiempo y ver si se puede llegar a reunir esas condiciones.

Si un paciente viene a consulta y dice: Soy adicto y quiero curarme no podemos intentar aún un análisis. Aunque el psicoanálisis puede entender a esa persona, sin embargo aún no es una persona que pide un tratamiento psicoanalítico.

La enfermedad tiene que ser sentida por el paciente como algo molesto, algo ajeno al yo, como algo penoso, donde la voluntad fracasó (la voluntad como expresión del apoyo de los objetos internos, la hinchada) y además tiene que tener interés el paciente en entender lo que le pasa y lo que le pasó y no sólo liberarse del síntoma. Son condiciones que poca gente cumple, adictos y no adictos. La cultura prohibe buscar los elementos inconscientes en pesquisa de la neurosis pues sabe que es un conflicto entre la sexualidad y las normas, es decir, la prohibición edípica.

Ante cada paciente conviene ver qué hay de él en particular, aunque lo comprenderemos en tanto y en cuanto tenga algo de lo universal que nosotros compartimos. No habrá manera de comprender al paciente si no hay manera de establecer algún tipo de identificación con él.

Eso hace tan conveniente el análisis del propio analista: si éste no tiene levantadas suficientes represiones, los elementos del paciente que coinciden con sus conflictos y están aún bajo la defensa serán pasados por alto, en el mejor de los casos, o serán criticados y prohibidos, en el peor de ellos.

Pero esta primera charla con ustedes se refiere acerca de lo común que hay en las adicciones a pesar de las diferencias entre ellas.

Pues bien, ¿qué hay de común?

Cuando decimos común sabemos que nunca abarcará a todo el universo de casos observados, es decir, común quiere también decir: lo más frecuente, o directamente, lo frecuente.

Tampoco enunciaré todas las características comunes porque también irán surgiendo a lo largo de las distintas charlas. Pero empecemos con alguna.

Edad de comienzo: es frecuente en la pubertad y el comienzo de la adolescencia. ¿Tiene esto importancia? Es una época en la cual los impulsos sexuales vuelven a tener un nuevo ímpetu, luego de la glaciación en la que caen durante la latencia, el rebrote se encuentra con un cambio corporal pleno de posibilidades placenteras y trágicas: los impulsos amorosos y agresivos tienen muchas más posibilidades de realización, lo que crea una situación familiar que algunos autores consideran una desgracia y otros una nueva posibilidad para todos los integrantes de la familia. Anna Freud consideraba que lo peor que le puede acontecer a una familia es tener hijos adolescentes. No extraña esta expresión por dos motivos: en ella, una persona que sufrió intensas represiones sexuales y además en Austria, en Viena, ciudad conservadora en la cual aún hoy se nota la pulcritud y el control obsesivo sobre las manifestaciones instintivas: en febrero estuve en Viena y me llamó la atención que ningún niño gritara y más aún, ningún perro ladraba.

Pues bien, el adolescente se encuentra en una encrucijada: los deseos incestuosos ya no chocan con la barrera de lo corporal como ocurrió en la infancia pero ahora se han terminado de instalar las prohibiciones que surgieron entonces.

Es por eso que el deseo es más intenso y capaz de realizarse y por otro lado la prohibición ya se ha institucionalizado, ya es una estructura psíquica, fundamentalmente inconsciente. Debido al conflicto que se genera en esta situación del adolescente esta etapa tiene como expresión sexual común la masturbación.

La adolescencia será una prueba para el yo del adolescente: medirá hasta qué punto tiene recursos para poder lidiar con los tres amos: el ello, el superyó y la realidad exterior.

Otro elemento en común en la mayoría de los adictos es la unión infantil con una persona de la cual dependen y que puede estar representada por la persona que hace la comida (esposa, restaurante, delivery, etc), con el kioskero que vende cigarrillos y golosinas, con el dealer que le vende droga. Buscan caer bien a esas personas aunque le temen y los une una gran ambivalencia. El abandono del proveedor representa un cataclismo similar al estado de indefensión del bebé, y por lo tanto lo vive como una situación traumática.

Y como la dependencia siempre es intensa, extrema, estas personas, los adictos, no tienen apetito, no tienen placer en desear. El deseo es algo aterrador, es algo peligrosísimo, es algo insoportable: no tienen apetito, tienen hambre.

Otro elemento común en las adicciones es el hecho de que la sustancia o el hecho al cual uno es adicto tiene que tener un efecto inmediato. Más allá del efecto químico, si se lograra por mutación genética que las sustancias adictivas más peligrosas hagan su efecto muy paulatinamente y muy lentamente, varias horas luego de haber sido ingeridas, entonces se quitaría un elemento importantísimo en la atracción que ejercen todas ellas: la aspirina misma crea adicción y sabemos que el efecto de ella comienza antes de los 30 minutos. Es decir que sabemos que otro elemento en común a las adicciones es que la acción corte con un nivel de ansiedad, con una expectativa traumática que el Yo del adicto cree no poder soportar. Es decir: un elemento común a las adicciones es la creencia del Yo en su propia incapacidad, es un retiro de la libido de sí mismo. Cuando ocurre algo así simultáneamente hay una idealización de un objeto o cosa a la cual se le atribuye la capacidad de devolver al yo la libido perdida: puede ser el destino, una droga, o una persona, todos representantes del superyó. Es la misma situación que vive el Yo en la neurosis traumática y luego veremos que en la melancolía.

Otro hecho es la mentira y las tentaciones, ambas indisolublemente ligadas.

Intervienen en ella los mecanismos propios de la manía que en otra charla enunciaremos con más detenimiento. Por lo pronto digamos que la mentira forma parte de un engaño que el yo puede llevarse a cabo a sí mismo sin que aparentemente se den cuenta de ello sus aspectos vitales. Mediante el autoengaño es que el adicto incorpora la sustancia igual que los troyanos incorporaban el caballo de Troya. Disfrazado de algo bello, lleva dentro el germen de la destrucción.

Un paciente mío obeso y que sufría gastritis frecuentes empieza la sesión diciendo que le ardía el estómago. Iba a viajar a Turquía y me iba a traer de regalo alguna reliquia. Luego dijo que antes de venir a sesión tomó café y luego compró un conito de dulce de leche. Y dijo que lo hizo porque la vida suya es tan amarga que quería endulzarla. Le pregunté si iba a ir a Troya y sorprendido me dijo que sí: que de allí me iba a traer la reliquia. De donde saqué el material: frente a él estaba la tentación que una vez incorporada se transformó en un incendio, era como el caballo de Troya.

Ceder a la tentación con el dulce de leche y el café se puede hacer sólo si a través de una escisión de su yo una parte de él puede negar lo destructivo de su conducta y convencerse de que no le va a pasar nada malo, de que la pasará bien. Distinta era la posición de Ulises, quién sabiendo que no podría aguantar la tentación del canto de las Sirenas les pidió a sus compañeros de viaje que se taparan sus oídos con cera y que a él le ataran al palo del barco para no ceder.

Si se presta atención a esto en algún momento de todo tratamiento de adictos uno se puede encontrar con un pedido de ayuda del paciente para que le internen para evitar la tentación y que los demás hagan oídos sordos a sus pedidos desesperados de la sustancia adictiva.

Ligado a la mentira y las tentaciones están los secretos: un componente de los secretos es su relación con la masturbación y las fantasías omnipotentes que la acompañan. En esto hay fantasías universales que hace que en la infancia sean tan atractivas las aventuras de los superhéroes: tomemos como ejemplo Superman. Se trata de un hombre tímido, Clark Kent que fantasea que viene de otro planeta, que tuvo padres muy importantes y que por distintos motivos él fue enviado en cohete a otro planeta para salvarlo. Los padres reales mueren en esta fantasía y el niño es adoptado por otros padres, esta vez humildes. Estamos en plena novela familiar del neurótico, al mejor estilo de Edipo y su relación con los reyes de Corinto y de Tebas. En momentos de intenso peligro Clark se esconde (el escondite suele tener alguna relación con el baño) y allí se transforma en un superhéroe. Cuando desaparece el peligro Clark reaparece y vuelve a ser el tímido de siempre. Es notorio que para poder mantener los superpoderes hay una condición: no debe tener vida sexual. En una película de Superman, cuando quiso casarse con Luisa Lane la madre le advirtió que entonces ya no sería un superhombre. Toda la fantasía de ser superhombre de Clark Kent ocurre mientras se está masturbando en el baño. Ocurre lo mismo que con las puertitas del Señor López.

Como toda la patología, las distintas adicciones están constituidas por mecanismos de defensa, cuyo nombre mal traducido (abwher) significa en realidad mecanismos de rechazo. En Freud tenía dos acepciones: defensa contra la angustia y defensa contra la percepciones de representaciones intolerables al YO porque son representantes pulsionales. De cualquier modo una no anula la otra pues la percepción de las representaciones que son representantes de lo pulsional traen aparejada angustia.

Entonces, en general se adscriben las adicciones a defensas: contra los afectos en la dipsomanía tal como lo había demostrado Freud y eso se nota perfectamente bien por el hecho de la gran cantidad de alcohólicos que son neuróticos obsesivos. Y por otro lado cumplen también el papel de defensa contra una depresión insoportable en un Yo con muchas necesidades y heridas narcisistas.

En el estudio del desarrollo del individuo, estudio que está indisolublemente ligado a la comprensión psicoanalítica, Freud detectó un desarrollo de la libido con las distintas etapas libidinales y los variados objetos del instinto (objeto externo o el propio yo, en el narcisismo) y un desarrollo del Yo.

Desde el punto del desarrollo libidinoso las adicciones muestran una carencia de interés en la organización genital y el comienzo de una extraordinaria regresión a la etapa oral y al narcisismo.

Son en general personas dispuestas a renunciar a toda forma de libido objetal, o de otro modo, en estas situaciones uno puede descubrir que nunca habían estimado suficientemente las relaciones objetales. Las relaciones se buscaban fundamentalmente para suministros narcisistas, es decir: disminución de tensión y autoestima. Esto último nos orienta en el descubrimiento de que el factor superyoico, importante de por sí en toda patología, pues todo gira alrededor del conflicto con el superyó, en estos casos está especialmente resaltado y muy complicado debido a que en general se mantiene inconsciente. El único interés que suelen llegar a tener en casos extremos es la garantía del suministro, lo que se relaciona estrechamente con la dependencia oral. Como es lógico esperar en la patología narcisista, el factor hipocondríaco está incrementado ya desde su componente elemental, que es la percepción de las diferencias de tensión hasta representaciones más complejas en donde aparecen en juego ya las modificaciones de la imagen corporal y de los órganos.

La complicación más frecuente en los adictos es la creciente insuficiencia de los estados maníacos alcanzados; y más allá de las explicaciones fisiológicas, desde el punto de vista analítico se observa que se debe a que la lucha contra la culpa cada vez tiene que ser mayor, pues en cada recaída el sentimiento de culpa se incrementa.

Y desde el punto del desarrollo del Yo se tendrán en cuenta las etapas que descubrió Ferenczi en el desarrollo del sentido de realidad:

1) período de omnipotencia incondicional,
2) período de omnipotencia mágica alucinatoria,
3) período de omnipotencia mediante la ayuda de gestos mágicos,
4) período animístico,
5) período de los pensamientos y las palabras mágicas,
6) período de la primacía de la realidad y del conocimiento objetivo que coincide con la organización genital: el objeto de la pulsión sexual es otro, el amor a otro no disminuye el amor a sí mismo, el juicio de realidad garantiza el principio del placer.

Entre las funciones del yo figuran: la motricidad, la sensibilidad, la función sintética, los mecanismos de rechazo o de defensa, la elaboración, el juicio de realidad.

La fortaleza del Yo dependerá de que las defensas no sean intensas, de la posibilidad de poder manejarse sin inconscientizaciones, de la mayor cantidad de representaciones preconscientes posibles, pues estas son una parte fundamental en el aparato protector contra estímulos traumáticos al constituir las representaciones de expectativa. Un Yo fuerte no sólo es capaz de tolerar frustraciones sino que es capaz, fundamentalmente, de tolerar logros y satisfacciones. El Yo debilitado es el que puede tolerar frustraciones por su sometimiento masoquista al superyó, y además las busca una y otra vez por la compulsión a la repetición.

Lo que quiero remarcar en esta introducción a la serie de charlas es que hay que buscar en el paciente adicto la neurosis que hay que tratar, que hay que considerar la adicción como una manifestación de conducta, que hay que considerar que nos encontramos con un Yo extremadamente débil al cual no se le puede exigir mucho. Que es un yo que ha retirado la libido de sí mismo y que por lo tanto tendrá intensas heridas narcisistas aún en los momentos maníacos donde quiere mostrar que puede prescindir de todos y que por ese retiro de la libido de sí mismo está con poca disposición a colaborar, no está muy dispuesto a mover un dedo por sí mismo. Que está obligado a hacer promesas de portarse bien, que en los momentos de tensión está con poca posibilidad de pensar y que debemos bajar la omnipotencia del analista y no tratarlo solo. Hay que tratarlo en concurso de un psiquiatra que indicará la mayoría de las veces en algún momento del tratamiento que se lleve a cabo una internación.

* Conferencia brindada en las Primeras Jornadas de Adicciones, Puerto Madryn, Argentina, Mayo de 2000, organizadas por el Hospital Subzonal "Dr. Andrés Isola" y la Secretaría de Promoción y desarrollo Social de la Municipalidad