Melancolía:
Al comienzo de su obra Freud ya empezaba con el estudio de los melancólicos aunque no llegó a profundizarlo. Sin embargo llegó, en base a la observación clínica de la queja de sus pacientes quienes decían una y otra vez: Dr. Perdí las ganas, no tengo ganas de nada, no sé donde fueron a parar mis ganas, en base a eso llegó a una formulación teórica: el melancólico llora la pérdida de su libido.

Luego fue Abraham el que dio inicio a su estudio más pormenorizado: encontró tendencias ambivalentes intensas hacia sus objetos amorosos. Al darse cuenta de su propia ambivalencia es como si el melancólico se dijera: yo no puedo querer bien a la gente, me siento obligado a odiarlos.

Debido a esta situación y con intensos remordimientos desarrollan ideas como las siguientes: la gente no me quiere, me odia... por mis propios defectos congénitos de ser incapaz de amar. Y es por eso que me siento disgustado y deprimido.

Es decir que la depresión ocurriría por un sentimiento de culpa por el propio sadismo o la propia incapacidad de amar. Lucha contra ese sadismo pero fracasa en esa lucha.

En los estudios del desarrollo libidinoso, Freud y Abraham llegaron al descubrimiento de la etapa oral en la cual la finalidad sexual es incorporar al objeto. Ya Lindner, un pediatra, en 1879 comprendió el significado de orgasmo libidinal que tenía la culminación del chupeteo del niño. Los componentes normales persistentes de esa organización sexual son el beso y la expresión ‘se me hace agua la boca’ cuando observamos alguien que nos atrae sexualmente.

En nuestra civilización se le obliga al niño a renunciar tempranamente al pecho y luego expresa a menudo su rechazo al destete, obligando a que sea su madre misma o a un remplazante en la vida a que le dé el alimento sustitutivo (dulces, subsistencia, drogas) y a una persistencia de las fijaciones orales.

El chupeteo del dedo del lactante es una forma de autoerotismo, de masturbación infantil. Luego podrá ser desplazado por la masturbación genital o volver al chupeteo.

La comprensión de este componente parcial de la pulsión sexual así como de las distintas variaciones de elección de objeto, como lo es el narcisismo, son esenciales para comprender la melancolía.

De hecho podremos ver que muchas personas recurren a gratificaciones orales para vencer la depresión.

Sin embargo es extraño el hecho de que ciertos enfermos deprimidos se nieguen a ingerir alimentos. Pero en esto nos ayuda también el comprender el desarrollo libidinal.

Son regresiones a la etapa oral canibalística, sádicooral, a través de la cual buscan devorar al objeto, destruirlo con la boca, lo que hace que el objeto, una vez incorporado, se constituya en un objeto interno que reprocha. Es el modelo oral de la identificación narcisista, melancólica: luego de incorporar al objeto aparecen los sentimientos de culpa. Por eso muchos gordos luego de comer empiezan con depresiones y remordimientos y eso explica la muchas veces mal entendida somnolencia postprandial.

Ese es el contenido del autorreproche del melancólico: cuando se considera a sí mismo como un criminal está reconociendo la satisfacción de impulsos sádicoorales contra los que no puede defenderse. Y también porque debido a un tipo narcisista de relación con el objeto, si lo pierde o desaparece, el objeto reaparece dentro del mismo yo como objeto que critica, que culpa.

Hay una doble introyección del objeto en el melancólico: por un lado el objeto va al yo y por otro al superyó. Y entonces el autorreproche del melancólico tiene dos significados: son acusaciones del objeto al yo y son acusaciones del yo al objeto. Ese objeto incorporado dentro de su yo actúa como un vampiro, como un parásito, como una sanguijuela chupasangre que le provoca una hemorragia de libido y autoestima al yo.

Cuando el melancólico no quiere comer se debe a dos motivos: lucha contra sus deseos sádicos orales y al mismo tiempo se castiga privándose de cualquier satisfacción porque se siente inmerecedor de ser querido.

Freud se orientó para entender este complejo cuadro psíquico haciendo una comparación con los fenómenos del duelo: la reacción de una persona ante la pérdida de una persona o cosa importante en su vida. Y se parecen bastante: tristeza, desinterés e inhibición.

La única diferencia y la que tiene que orientarnos la investigación es que el melancólico tiene agregado un sentimiento de inferioridad y especialmente un sentimiento de culpa muy intenso ante la pérdida. Entonces la idea es la siguiente: el melancólico sabe a quién perdió pero no sabe qué es lo que perdió en esa pérdida. Y la respuesta es: la autoestima.

El melancólico, junto a la pérdida del objeto pierde la libido, retira la libido del yo: se culpa, no se quiere más, se siente indigno de ser querido. Esta situación es la misma que la de la situación traumática: sólo que una se refiere al exterior y otra a una noxa interna, el superyó.

Cuando el yo retira la libido de sí mismo tiene una actitud de entrega masoquista al superyó que le lleva a pensar que si sobrevive es gracias a la protección del superyó. Ese yo melancólico es el que opera en los adictos que creen que sin la droga se morirán.

En la comparación entre duelo normal y melancólico tenemos varias diferencias: uno es consciente y otro no, la melancolía reúne otras condiciones para su desarrollo que son la intensa ambivalencia afectiva y la elección narcisista de objeto.

El ataque del melancólico a sí mismo, sus autorreproches son reproches y ataques dirigidos al objeto que se ha instalado en el propio yo del melancólico. Sin embargo, para que una interpretación sea completa y evite la caída en la manía hay que marcar que el ataque que se hace el melancólico también es una repetición de ataques que ha recibido anteriormente por sus objetos. Esto lo explica muy bien lo que Abraham llamó la doble introyección del objeto.

Pero hay que tener siempre muy en cuenta que en la melancolía hay una problemática de la agresividad, del odio, de la pulsión de muerte, dirigidas hacia el yo del individuo.

La falta de interés por sí mismo, la sensación de ser indignos de ser ayudados, junto con las exigencias y maltratos a su ambiente, la dependencia y pretensiones de ser mantenido, el descuido en el que caen de su propia salud, de sus relaciones, de su trabajo y la salida maníaca de la droga permite descubrir en una gran cantidad de adictos una melancolía subyacente.

Una vez que el melancólico sufre y se desprecia lo suficiente siente que tiene permiso para salir de eso y entra en una etapa maníaca. Pero más certero sería descubrir que en ese período maníaco lo que ocurre es que el paciente ha empeorado y ahora ya ni siquiera se apena por la falta de libido sobre sí mismo sino que además de no quererse ni querer a sus objetos llega a disfrutar por ello.

El melancólico está mejor que el maníaco desde el punto de vista psíquico pues aún tiene la reacción vital que es el dolor, una formación reactiva contra la pulsión de muerte, a diferencia del maníaco que se alegra de su propia destrucción.

En la psicogénesis de la melancolía se han detectado una serie de pasos que si se investiga en muchos pacientes drogadictos suele descubrírselos:

1) Un factor constitucional, con acentuación del erotismo oraldigestivo. Este factor constitucional puede estar dado por identificaciones primarias con alguno de los progenitores o algún ideal de ellos. En el acentuamiento de la oralidad como facilitador de la obesidad ya dimos un ejemplo de un factor familiar constitucional.

2) Una fijación especial de la libido en la etapa oral infantil. La presencia de factores traumáticos que ayudan a esa fijación y la de otros factores que impiden que la secuencia Yo de realidad inicial> Yo de placer> Yo de realidad definitivo pueda cumplirse con suficiente fluidez.

Entre los factores que intervienen como obstáculo a esta evolución está el hecho de que el ambiente le dé siempre todo servido en bandeja y no soporte que el bebé tenga alguna tensión de necesidad. A esto hay que agregar el factor endógeno sexual por el cual una parte de las pulsiones sexuales se pueden satisfacer autoeróticamente.

Aquellas pulsiones sexuales que de entrada necesitan de un objeto exterior, junto a las satisfacciones que el bebé tiene de las relaciones objetales en las cuales el bebé deja de estar justo a tiempo en el lugar de su majestad el bebé -es decir que los padres no estimulan el narcisismo que es un aumento de la autoestima derivada de la privación de la sexualidad infantil, y las necesidades de las pulsiones yoicas hacen que se facilite la instalación del yo de realidad definitivo y evitan la instalación del narcisismo.

3) La presencia de una injuria severa al narcisismo infantil producida por sucesivos desengaños amorosos con sus objetos infantiles crea en el individuo una tendencia compulsiva a repetir esos desengaños, lo que lo lleva a mantener actitudes ambivalentes con los objetos.

4) El primer desengaño amoroso es anterior a la época de la terminación del complejo de Edipo y hace que durante éste el padre del sexo opuesto no aparezca como favoreciendo esa unión edípica.

5) En la vida ulterior se repite el desengaño primario, lo que provoca cólera contra el objeto, pero como la relación se llevó a cabo de acuerdo a un modelo narcisista esa cólera aparece contra sí mismo en forma de autoacusaciones, autocastigos, etc. El melancólico interpretará ahora que si no es querido es porque él no hizo lo suficiente para ganárselo y en parte se apoya en el hecho de percibir que es poco capaz de amar.

Como la voluntad es una expresión de la fuerza de la pulsión erótica y una manifestación de los objetos internos que lo apoyan, que le dan aliento al yo, como la hinchada de fútbol, y como el melancólico tiene una hemorragia libidinosa y no tiene objetos internos que lo apoyen, entonces, pedirle a un melancólico que ponga voluntad en algo es una verdadera crueldad que da como consecuencia que se considera más malo, más incapaz y más inmerecedor de ser querido.

Manía:
Al contrario de la melancolía en la cual hay una neta separación y enfrentamiento entre el yo y el superyó, en la manía se observa un fenómeno de fusión entre ambas estructuras psíquicas.

¿A qué se debe esto?

En un principio Freud pensó que el yo triunfaba sobre el superyó pero luego de la carta de Garma apareció con total nitidez que la manía tenía un contenido contrario: el yo desaparecía en aras del superyó, éste aparece triunfando sobre el yo y generando en el yo los mecanismos de omnipotencia, negación, denigración y triunfo sobre el objeto erótico.

Un contenido esencial de las reacciones maníacas es un autoengaño del yo que se lleva a cabo con una finalidad masoquista de someterse sin protestas y con orgullo a la acción destructiva del superyó.

Las liberaciones del maníaco son sólo aparentes y sirven luego para poder tener argumentos fuertes que sustenten la necesidad autodestructiva y antierótica. Hay varias fuentes inconscientes del placer maníaco:

1) La de obedecer los mandatos del superyó.

2) La de creer que puede prescindir de los objetos: debe especificarse que en las reacciones maníacas el yo trata de renunciar a sus objetos reales y que busca limitarse a los objetos de la fantasía, para someterse en ello a los mandatos del superyó que lo engaña con el señalamiento de que así fue su comportamiento durante la vida fetal, donde era extremadamente feliz en una supuesta independencia de los objetos del mundo exterior.

3) La tercera fuente de placer es la de haber encontrado los mecanismos de autoengaño para poder de ese modo autodestruirse sin que el mismo yo se de perfecta cuenta. Es el mecanismo del engaño y la mentira que mencionamos al principio cuando hablamos de la mentira como elemento común a los adictos. Este mecanismo maníaco es una parte fundamental en todo comportamiento toxicomaníaco o adictivo y no sólo una consecuencia secundaria. Es decir que tenemos que tener muy claro que el maníaco está orgulloso de ser un individuo sumiso a su superyó, de llevar a cabo un comportamiento que satisface su instinto de muerte. El triunfo del maníaco es un triunfo del superyó y luego de la aparente satisfacción ocurren humillaciones y autodesprecios como ocurren en las fiestas rituales como el Carnaval y otras en las cuales se incrementan las muertes y los accidentes y que permiten orgías habitualmente no permitidas para luego tener justificado seguir todo el año sometido al superyó. Una sociedad con menos componentes autodestructivos tiene menos fiestas orgiásticas que festejar.

4) Otra fuente importante del placer maníaco es el hecho de que el yo del adicto siente que pertenece a una organización mafiosa narcisistaque actúa a la manera de las mafias: le promete protección y ayuda mutua si sigue sometido a ella aunque tenga que pagar por la protección, y por otro lado le amenaza con castigos y la muerte si trata de salir de la organización mafiosa. Esto aparece muchas veces en material de sesiones donde el paciente cuenta que antes de venir a sesión algunas personas le dicen: "Pará, para qué vas a ir a sesión, quedate acá, con nosotros"; o "Para qué tanto análisis, tomate una pastillita y listo, o hacete un viaje y te curás de todo". Esta organización narcisista destructiva es una forma que adquiere el superyó, cuando el yo, habiendo retirado la libido de sí mismo, es decir, habiendo dejado de quererse, cree que si sobrevive es gracias al superyó y eso ha hecho a los analistas creer en la existencia del superyó protector. Cuando el paciente en su lazo positivo sublimado con el analista está por denunciar a esta organización mafiosa narcisista ocurren habitualmente RTN y desapariciones del análisis. Es que ha cedido otra vez a las amenazas de la organización y a la tentación de que a través de lo que le ofrece puede obtener todo, rápido y fácil. Parece ser que una condición necesaria para que algo produzca adicción es el efecto notorio y rápido. Y no es eso lo que prometemos a través del análisis. Es decir, que esa organización tiene métodos de propaganda demagógicos, falsas promesas, ilusiones, que hace que sus pacientes puedan comprar buzones. Es que el adicto teme que al entrar en la abstinencia la organización lo ataque mediante un brote psicótico.

Esta organización narcisista mafiosa incluye una idealización de los aspectos omnipotentes y sadomasoquistas del yo: está dirigida contra toda relación objetal libidinosa positiva y contra parte del yo que experimente el deseo de protección y amor de parte de un objeto erótico, y la necesidad de depender. Se darán cuenta qué tipo de consecuencia puede producir esta organización en el tratamiento psicoanalítico: se constituye en una resistencia fenomenal a través, entre otras cosas, de la desvalorización del análisis. Esta organización no permite la entrada de ningún objeto suficientemente amoroso y valioso pues despierta reacciones de intensa envidia. Pero mientras está en contacto con dicha organización, ese objeto, cada vez que muestra algo creativo, se lo desvaloriza diciendo que cualquier integrante de la organización ya lo había pensado o hecho anteriormente.

El paciente maníaco, en su narcisismo, cree que él es capaz de arreglárselas solo y para que esa ilusión se mantenga tiene que haber sido ayudado por un ambiente que no toleraba sus frustraciones. Se comportan como si la pérdida de cualquier objeto amado les resultara indiferente.

Entonces, en un tratamiento psicoanalítico responderán rechazando todo trabajo que se demande de ellos, no cumpliendo los encuadres y no tolerando por dos motivos la mejoría analítica: por envidia a un aspecto capaz y por RTN. Además reaccionan con insensibilidad a la pérdida del análisis.

Aclaro mi concepto de envidia: no es manifestación del sadismo humano sino del masoquismo; una persona envidiosa es una persona capaz que no tolera verse capaz. Proyecta su capacidad en otros y es allí donde la ataca.

Cuando el yo del adicto cree que sus aspectos maníacos-narcisistas han destruido todos sus aspectos vitales entra en un estado de desesperanza y como castigo se hunde más en la adicción.

Surge una pregunta interesante: ¿por qué cuando se habla de las defensas del adicto se habla de defensas contra la depresión y no contra la manía?

Intentaré darles una respuesta: porque la melancolía, a pesar de ser una patología narcisista con predominio de Tánatos sin embargo tiene en el lamento, la queja, el dolor una manifestación de Eros. El dolor es una formación reactiva contra la pulsión de muerte, en cambio la manía es más erotización de la pulsión de muerte y el individuo que está maníaco, ya sea en una posición, un estado o una enfermedad maníacos no reacciona contra la pulsión de muerte porque la tiene idealizada al estar entregado al superyó.

El sentimiento de culpa inconsciente en el adicto hace que no levante un dedo para ayudarse ni para ayudar al analista en el trabajo en conjunto. El odio se expresa además porque desea mantenerse en mal estado porque esto sirve como un dedo acusador a sus padres, a quienes culpa de sus desgracias, y trata mal a los objetos porque siente que ha adquirido esos derechos porque en la vida ya ha pagado un precio muy alto; es decir, se considera un ser excepcional.

Una manifestación intensa del sentimiento de culpa es la presencia del letargo o somnolencia en la sesión, tanto en el paciente como en el analista: es la presencia del muerto con quien se identifica el paciente, y cuando el analista sufre ese estado de sopor y llega a comprenderlo, inmediatamente en la sesión el sopor pasa al paciente.

Por lo que ustedes pueden observar se podrá deducir claramente que no estoy nada de acuerdo con la idea de que el superyó es soluble en alcohol. Lo que es soluble en alcohol y cualquier otra droga es el predominio del proceso secundario por parte del yo para que haga de mediador entre los instintos y el mundo exterior. Bajo el efecto del alcohol y de las drogas se pierde el dominio del yo, éste deja de ser el mediador con el mundo, se debilita y entonces, por su sometimiento al superyó, empieza a refugiarse en su narcisismo, cree que los objetos del mundo y el mundo exterior mismo es contingente, que pueden estar o no estar y eso no hace variar nada, empieza a predominar el proceso primario, las leyes del inconsciente, se aparta de los objetos del mundo exterior como objetos eróticos y queda recluido en el mundo engañoso omnipotente de realización de deseos. Ahora bien, si uno analiza ese mundo de realización de deseos se encuentra con la misma situación que en los sueños: son situaciones traumáticas enmascaradas.

* Conferencia brindada en las Primeras Jornadas de Adicciones, Puerto Madryn, Argentina, Mayo de 2000, organizadas por el Hospital Subzonal "Dr. Andrés Isola" y la Secretaría de Promoción y desarrollo Social de la Municipalidad